JURUSAN/ PROGRAM STUDI
PENDIDIKAN SEJARAH ANGKATAN 2017
|
DATA PRIBADI
|
||
|
Nama Lengkap**
|
:
|
|
|
NIM
|
:
|
|
|
Tempat/Tgl Lahir**
|
:
|
|
|
Jenis Kelamin
|
:
|
|
|
Alamat Sekarang (Desa/Kelurahan)
|
:
|
|
|
Nomor KTP
|
:
|
|
|
Asal Sekolah Terakhir
|
:
|
|
|
Agama
|
:
|
|
|
Suku
|
:
|
|
|
Nomor Telpon
|
:
|
|
|
Email
|
:
|
|
|
Satatus Awal
|
:
|
Baru/Pindahan)*
|
|
Tanggal Masuk PT
|
:
|
|
|
Jalur Masuk PT
|
:
|
|
|
Pilihan Ke-
|
:
|
|
|
Minat Bakat
|
|
Olah Raga:……………….., Seni……………
|
|
Hobby
|
:
|
|
|
Status Tempat Tinggal
|
:
|
|
|
Tahun Lulus
|
:
|
|
|
Nomor Ijazah Terakhir
|
:
|
|
|
Nilai
|
:
|
|
|
DATA ORANG TUA
|
||
|
Nama Ayah**
|
:
|
|
|
NIK
|
:
|
|
|
Pekerjaan
|
:
|
|
|
Penghasilan
|
:
|
|
|
Alamat
|
:
|
|
|
Pendidikan Ayah
|
:
|
|
|
|
|
|
|
Nama Ibu Kandung**
|
:
|
|
|
NIK
|
:
|
|
|
Pekerjaan
|
:
|
|
|
Penghasilan
|
:
|
|
|
Alamat
|
:
|
|
|
Pendidikan Ibu
|
:
|
|
Lampirkan:
2.
Pasfoto 3x4 1 lembar
3.
Foto copy bukti pembayaran UKT/SPP, SK Bidik Misi
4.
Foto copy KTP
5.
Foto Copy Akta Kelaran/kartu Keluarga
6. Dibuat dalam Bentuk Soft
copy/Scan
Kendari, 2017
Mahasiswa Ybs,
)* Coret yang
tidak perlu
** Isi Sesuai
Ijazah
